찾아가는 해양안전교실 참가신청서

단체명(학교명)

담  당  자

연  락  처

이  메  일

휴  대  폰

교육희망주소

교 육 장 소

희 망 일 자

2016년  월   일 ( 요일)

과 정 선 택

□ 2시간

참 가 인 원

구  분

남

여

계

비고

일반인

학  생

지도자

계

우리                       에서는 해양수산부 위탁사업으로 실시하는

“찾아가는 해양안전교실” 프로그램에 위와 같이 참가를 신청합니다.

※ 개인정보 수집 및 활용 동의 ※

[개인정보 수집 항목] 학교명, 학년, 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 특이사항, 프로그램 참여 사진

[개인정보 수집 목적] 본인 확인(보험 포함), 참가의사 확인, 해양소년단 준회원 가입, 프로그램 기록, 자료보관

[개인정보 수집 활용] 보험 가입 및 적용, 교육 수료 시 인정증 발급, 프로그램 홍보 및 보고 자료, 연맹 발전 연구자료

[개인정보 수집 및 활용 동의 거부의 권리] 본 안내에 따른 개인정보 수집 및 활용에 대하여 거부 할 수 있는 권리가 있으며,

거부 시에도 본 프로그램에 참여는 가능하지만 해양소년단 준회원 가입 불가에 따라

안전사고 발생에 따른 보험 적용 및 이수증 발급 등의 서비스를 제공받을 수 없습니다.

반드시 체크 요망

개인정보의 수집 및 활용 목적에 동의하십니까?  □ 동의함.   □동의하지 않음.

2016년     월     일

신 청 인 :             (□ 또는 서명)

한국해양소년단연맹 총재 귀하

T. 070-7540-6606  /  FAX 033-662-0777  /  E-mail. sek01@hanmail.net

참 가 자 명 단

◎ 지도자

번호	성명	생년월일	성별	연락처	비고
1
2
3
4
5

◎ 학  생

번호	성명	생년월일	성별	비고	번호	성명	생년월일	성별	비고
1					31
2					32
3					33
4					34
5					35
6					36
7					37
8					38
9					39
10					40
11					41
12					42
13					43
14					44
15					45
16					46
17					47
18					48
19					49
20					50
21					51
22					52
23					53
24					54
25					55
26					56
27					57
28					58
29					59
30					60

한국해양소년단연맹 총재 귀하