접수번호				제 4회 해양수산부장관배 전국 카약대회 참 가 신 청 서
승인일		인

참가팀명

참가자

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(     )     -

주 소

참가종목선택

싯인카약(1인승)

일반부 10km(오픈) □ 일반부 6km(여자) □

싯온카약(2인승)

일반부 3km

남 □   여□

청소년 중등 3km

남 □   여□

청소년 고등 3km

남 □   여□

가족부 3km

□

NO

성    명

주 민 등 록 번 호

(상해보험 가입용으로 정확히 기재요망)

자필서명

비고

1

-

2

-

면책동의서(1)  위 본인은 제 4회 해양수산부장관배 전국 카약대회에 참가함에 있어 대회 중 본인에게 생길 수 있는 불의의 사고 즉, 개인적인 부상, 재산상의 피해, 불행한 사망등 야기되어지는 어떤 상황에 대해서도 주최 측 및 주관측에 본인이나 본인의 법정대리인, 상속인도 손해배상 청구나 기소 등을 할 수 없음을 동의하며 본 대회에 참가를 신청합니다.

계측동의서(2)  위 본인은 제4회 해양수산부장관배 전국 카약대회에 참가함에 있어 경기기록 결과에 대해 어떤 이의를 제기하지 않을 것임을 동의하며 본 대회에 참가를 신청합니다.

※ 초상권 및 개인정보 수집 • 활용 동의 ※

[개인정보 수집 항목] 학교명, 학년, 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 특이사항

[개인정보 수집 목적] 본인 확인, 참가의사 확인, 해양소년단 준회원 가입, 활동 기록, 자료보관

[개인정보 수집 활용] 보험 가입 및 적용, 결과보고 자료, 대회 입상 시 수여기관 제출, 참가 및 입상 실적 확인

[개인정보 보유 기한] 가입일로부터 1년간 보유하며, 별도 요청 시 폐기할 수 있음.(단, 입상자 제외)

[초상권 수집 및 활용] 프로그램 홍보 및 보도자료, 기록의 보관, 프로그램 연구•개발, 교재발간 등 활용을 위한 사진 및 영상 촬영

[개인정보 수집 및 활용 동의 거부의 권리] 본 안내에 따른 개인정보 수집 및 활용에 대하여 거부 할 수 있는 권리가

있으며, 거부 시에도 본 프로그램에 참여는 가능하지만 해양소년단 준회원 가입 불가에 따라 안전사고 발생에 따른 보험

적용 및 활동 실적 확인 등의 서비스를 제공받을 수 없습니다.

* 반드시 체크 요망 *

초상권 및 개인정보의 수집 • 활용 목적에 동의하십니까?  □ 동의함.   □동의하지 않음.

주민등록번호는 상해보험 가입용으로 정확히 기재요망

본 자료는 행사후 즉시 파쇄기를 통한 폐기처리 되므로 주민등록번호의 유출은 없음

2016년    월    일

신   청   인:                 (자필서명)

※문의 : 070)4820-3875  FAX : 070)8230-0145